肝功能損害病人術后早期腸內營養療效觀察

選擇因肝、膽、胰等疾病所致的肝功能損害來本院就診外科病人52例(男34例，女18例)，以拆信封法隨機分為EN組(26例)及PN組(26例)。平均年齡(47.8±12.6)歲。

所有病例均按非蛋白熱卡105～126 kJ·kg-1·d-1提供能量。水與電解質按出入量平衡原則經靜脈補足。營養治療均持續7d。

EN組：配制營養液，非蛋白熱卡∶氮(NPC∶N)=152∶1，糖脂供能比=1.73∶1。術后6h開始自空腸造口管將營養液以輸注泵泵入，起始速度為50ml/h，次日增至75～100ml/h。

PN組：標準全合一靜脈營養液，NPC∶N=150∶1，糖脂供能比=1.75∶1。術后6h開始經上腔靜脈導管行標準PN。

術前及術后第1、4、7天監測肝臟酶譜(AST、ALT、GGT、ALP)、膽紅素(TB、DB、IDB)、全淋巴細胞計數；氮平衡；術前及術后第7d測量體質量、三頭肌皮摺厚度、上臂肌肉周徑；記錄并發癥及不良反應、腸道通氣時間、術后住院時間、營養治療費用。

兩組病例術后第1天(POD1)血AST、ALT、GGT、ALP均明顯升高，營養治療期間，均呈下降趨勢，術后第7天(POD7)已降至術前水平或顯著低于術前，組間無顯著性差異(P＞0.05)。

兩組病例膽紅素術前均明顯高于正常。營養治療期間，兩組病例TB、DB均呈下降趨勢，但EN組下降較快。至POD7，EN組明顯低于術前(P＜0.05)，PN組與術前相比沒有顯著差異(P＞0.05)。同時，EN組IDB術后呈下降趨勢，POD7顯著低于POD1(P＜0.05)；PN組則于早期出現輕度升高，而后逐漸下降，POD7與POD1相比無顯著差異(P＞0.05)。

POD7兩組病例均已恢復正氮平衡，組間無顯著差異(P＞0.05)；營養治療期間，兩組TLC均在POD1明顯降低的基礎上逐漸恢復，至POD7已恢復至術前水平，組間無顯著性差異(P＞0.05)；POD7兩組體質量、三頭肌皮摺厚度、上臂肌肉周徑與術前相比，均無顯著下降(P＞0.05)，組間無顯著性差異(P＞0.05)。

EN組術后腸道恢復通氣時間明顯早于PN組(P＜0.01)；兩組住院時間無明顯差異(P＞0.05)。EN組營養治療費用約為PN組的1/4。

EN組3例術后第2～3天出現輕度腹瀉，減慢營養液輸注速度、應用止瀉藥物后緩解；5例營養治療早期出現腹脹，減慢營養液輸注速度后緩解。

PN組2例術后第3、5天出現靜脈置管處液體皮下滲漏，被迫重新置管；3例輸注營養液時出現心慌、胸悶、出汗等癥狀,停止輸液或減緩輸液速度后緩解；2例出現腹脹、噯氣，口服促胃腸動力藥物后緩解；恢復進食后，6例出現上腹飽脹、食欲不振，進食量少等癥狀,3～5d后逐漸緩解。

大部分肝功能損害病人存在不同程度的營養不良，術后營養狀況進一步降低，導致組織修復及抗感染能力下降，易出現并發癥。肝葉切除、肝臟缺血再灌注損傷以及術后應激狀態等因素均可導致或加重肝臟損害。以上變化一般在術后當天即出現，5～7d后逐漸恢復。這一階段中的營養補充十分重要。

PN對于改善病人術后營養狀況是有效的。但其亦有諸多弊端，如：不利于胃腸道功能恢復；長期應用可導致腸道粘膜屏障破壞，對于腸道免疫屏障功能本身就較為低下的梗阻性黃疸病人，更易由此引起腸源性感染；引起不同程度的肝細胞脂肪浸潤和膽汁淤積，加重原有的肝損害；靜脈炎、導管源性感染；費用昂貴等。術后早期EN能明顯刺激腸粘膜細胞的增殖與修復，有效增強其屏障功能，減少腸道細菌及內毒素的易位。術后小腸吸收功能雖受到一定抑制，但保留的功能足以吸收滿足機體需要的營養素。因此對肝功能損害病例術后早期進行EN是合理的。

有資料顯示PN可導致膽汁淤積，認為其與非蛋白熱卡過高有關，但確切的機制尚不明確。

靜脈輸入脂肪乳劑可引起IDB升高，這是由于其輸入后血漿游離脂肪酸升高，后者與IDB競爭白蛋白上的結合部位，而導致血IDB增高。肝功能不良者常有低蛋白血癥，IDB升高更易出現。本組病例中PN組9例(35%)在治療期間出現IDB升高，而EN組僅有2例(8%)。因此對于高膽紅素血癥者，EN較PN可能更有利于血清膽紅素水平下降。

本組病例中PN對腸道功能有明顯的抑制作用，表現為術后腸道運動功能恢復較慢，PN期間及停藥后早期患者食欲受到抑制。而EN能有效地利用腸道吸收功能，刺激腸道蠕動，促進腸道功能的全面恢復。EN及PN均能有效促進正氮平衡，減少脂肪及肌肉分解，維持血漿蛋白水平。而EN所需費用僅為PN的1/4，因此EN是較PN更為經濟的營養治療手段。

Sarr-MG統計了500例腹部大手術后患者利用空腸造瘺管行EN的主要并發癥：①腹瀉(15%)；②腹脹、腹痛(15％)；③造瘺管皮下感染(1％)；④導管堵塞(1％)。本組病例中，腹瀉、腹脹發生率較高，分別為20%及33%。主要原因為營養液溫度較低、輸注速度過快。膽汁、胰液外引流，消化液減少可能也為其因素之一。上述癥狀多數較輕，經恰當處理后均可緩解，不影響EN繼續施行。